MASSACHUSETTS HEALTH CONNECTOR

Usted puede usar este formulario para elegir un Asistente certificado para el sitio web que le ayude a solicitar u obtener beneficios de salud.

Llenar este formulario tomará de 10 a 15 minutos aproximadamente.

Usted puede elegir un Asistente certificado para el sitio web ¿Qué hacen los Asistentes certificados para ayudarle con todo o parte de la responsabilidad de solicitar para el sitio web? u obtener beneficios de salud a través de ciertos programas de ahorros en costos, como subsidios para cuotas y créditos de impuestos federales para cuotas; ciertos planes de salud proporcionados por el estado, como MassHealth u otros planes de salud certificados. Usted puede hacerlo llenando este formulario (el Formulario de designación de Asistente certificado para el sitio web Un Asistente certificado para el sitio web puede llenar y enviar su solicitud o formulario de revisión de elegibilidad y otros formularios relacionados con la elegibilidad; dar pruebas de la información proporcionada en esos formularios de elegibilidad, informar de cambios en sus ingresos, dirección u otras circunstancias y obtener copias de los avisos de elegibilidad que le hayan enviado a usted. Un Asistente certificado para el sitio web debe darle o leerle una copia de los términos de cualquier solicitud o cualquier formulario relacionado con elegibilidad que vaya a ser presentado en su nombre. Su Asistente certificado para el sitio web usará la información que usted le dé, sólo con el fin de ayudarle a solicitar u obtener beneficios de salud. Un Asistente certificado para el sitio web tiene la obligación de mantener la confidencialidad de esta información, de acuerdo con las leyes del estado y federales.

Por internet: MAhealthconnector.org (disponible después del 1° de enero de 2014) Llame al: 1-800-841-2900 (TTY: 1-800-466-7566)

Por fax: 1-617-887-8770 Por correo: Health Insurance Processing Center P.O. Box 4405 Taunton, MA 02780

Vaya a MAhealthconnector.org o llame al 1-877 MA ENROLL (1-877-623-6765) o TTY: 1-877-623-7773, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.

¿Qué es el Programa de Asistentes certificados para el sitio web?

El Programa de Asistentes certificados para el sitio web es un programa de promoción, educación e inscripción requerido por la

Ley de cuidado de salud de bajo costo ("Reforma nacional a los servicios de cuidado de salud") para cada Mercado de seguros de salud. En Massachusetts, los Asistentes certificados para el sitio web ayudarán a los consumidores, personas, familias y negocios pequeños, usando métodos apropiados de cultura y lingüística, para: Conocer sus opciones de cobertura de cuidado de salud subsidiado y sin subsidio, acceder a los créditos aplicables de impuestos federales para cuotas y otros subsidios del estado y federales y a inscribirse en un plan de salud. Los objetivos del programa de Asistentes certificados para el sitio

1) Promover la conciencia y la educación con respecto a la obtención de cobertura de seguro de salud a través del Mercado de seguros de salud 2) Respaldar la transición uniforme entre los programas de Massachusetts Health Connector de 2013 u otros programas subsidiados por el estado y el Mercado de seguros de salud de la Reforma nacional a los servicios de cuidado de salud y 3) Mantener y ampliar los avances en cobertura de Massachusetts, a partir del comienzo de Health Connector.

¿Puedo elegir un Asistente certificado para el sitio web diferente o dejar de

usar los servicios de un Asistente

certificado para el sitio web?

Si en algún momento, usted ya no quiere a la persona u organización nombrados en este Formulario de designación de Asistente certificado para el sitio web como su Asistente certificado para el sitio web o si usted quiere nombrar una persona u organización diferentes para que actúen en su nombre, usted

Por internet: MAhealthconnector.org (disponible después del 1° de enero de 2014) Llamando al: 1-888-665-9993 (TTY: 1-888-665-9997)

Por correo: Health Insurance Processing Center

Vaya a MAhealthconnector.org o llame al 1-877 MA ENROLL (1-877-623-6765) o TTY: 1-877-623-7773, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.

Solicitantes o miembros: Llene esta parte para obtener ayuda de un Asistente certificado para el sitio web. Escriba en letra de molde.

Certifico que he elegido a la persona u organización siguientes como mi Asistente certificado para el sitio web, que entiendo las obligaciones y responsabilidades que tendrán esta persona u organización (como se explicaron antes en este formulario) y que al firmar este Formulario de designación de Asistente certificado para el sitio web, autorizo a esta persona u organización para tomar en mi nombre cualquiera de las medidas (incluyendo recibir avisos) descritas en el primer párrafo de este formulario. Además, certifico bajo penas y sanciones de perjurio, que la información que yo proporcione a la persona u organización nombradas abajo, en relación con los procesos de solicitud, elegibilidad e inscripción, es verdadera y completa en lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que la información que yo proporcione a mi Asistente certificado para el sitio web, se usará en relación con la solicitud u obtención de beneficios de salud y que tal información puede ser compartida o utilizada por otras organizaciones, incluyendo Health Connector y MassHealth, en relación con la determinación de mi elegibilidad para tales beneficios. Los recipientes de tal información, incluyendo la persona u organización nombradas más abajo, Health Connector y MassHealth, mantendrán la confidencialidad de dicha información, de acuerdo con las leyes aplicables. Esta designación terminará cuando yo la cancele (como se explica anteriormente en este formulario

Nombre de la organización del Asistente certificado para el sitio web

N° de otorgamiento del Asistente certificado para el sitio web

Dirección del Asistente certificado para el sitio web

Vaya a MAhealthconnector.org o llame al 1-877 MA ENROLL (1-877-623-6765) o TTY: 1-877-623-7773, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.

Asistentes certificados para el sitio web: Llene esto.

Certifico que en todo momento transcribiré exactamente la información proporcionada por el solicitante o miembro anotado arriba, durante el proceso de elegibilidad e inscripción, que soy responsable por cumplir con las responsabilidades incluidas dentro del marco de mi autorización (como se describe en el primer párrafo de este formulario), a menos que mi designación como Asistente certificado para el sitio web de esta persona sea cancelada anteriormente, que no presentaré ninguna solicitud, formulario, ni ninguna prueba de información en nombre del solicitante o miembro, ni informaré sobre cambios en las circunstancias de dicho solicitante o miembro, a menos que sea autorizado para hacerlo por el solicitante o miembro y que entiendo mis obligaciones y responsabilidades como Asistente certificado para el sitio web de esta persona (como se explica anteriormente en este formulario

¿Alguna pregunta?oTTY: 1-877-623-7773, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.

Vaya a MAhealthconnector.org o llame al 1-877 MA ENROLL (1-877-623-6765)